全周期服务体系有效破解社区慢病长者健康管理能力弱、社会支持不足、康养资源获取不便等痛点，形成本土化、可复制的社区慢病治理经验。

　　以试点社区乐从镇平步社区为例，社区老龄化率达21.44%，辖区登记高血压、糖尿病慢病长者共计478人，长者高血压患病率30%、糖尿病患病率10%，属地慢病防控压力持续上升。辖区慢病养老凸显三大短板：一是长者健康基础薄弱，社区长者初中及以下文化程度占比93.3%，慢病专业知识匮乏，自我健康管控能力不足；二是慢病并发症风险偏高，60%慢病长者合并多种基础疾病，25%长者存在脑卒中高危风险；三是特殊长者帮扶缺位，独居、丧偶长者家庭支持薄弱，长期独自抗病，邻里互助资源不足。

　　为补齐社区慢病管理服务短板，项目搭建三方协同运作机制，筑牢服务保障底盘。一是慈善赋能资金兜底，依托顺德慈善会·和的爱心基金、平步社区居委会拨付专项启动资金，保障服务常态化落地；二是卫健专业技术赋能，乐从镇健共体全程提供方案研判、医学评估、数据指导服务，“六师”联动开展体检随访、健康干预等专业服务；三是社工机构落地执行，广东省德耆慈善基金会配齐专业社工、康复师、项目督导，精细化打磨服务流程，落地普惠+个性化双线康养服务。

　　项目立足普惠康养、重点帮扶、朋辈互助三大维度，构建“运动康养+中医调理+健康宣教+康复理疗+入户探访+指标监测+同伴互助”七维介入服务体系，累计开展服务324场次，服务居民3307人次，兼顾群体性普惠服务与高危病友一对一精准帮扶，打通老年慢病管理服务最后一米。

　　一是运动康养，培育常态化健身习惯。开设“千变慢化”长者健身小组，开设适配老年群体的舒缓健身操、太极八段锦课程，累计开展健身操107节、太极课程26节，服务1284人次，帮助长者疏通气血、调节慢病体征，养成常态化运动习惯。

　　二是中医调理，普及居家养生知识。开设“慢步人生”中医经络专班，专业讲师授课30节，讲解穴位按摩、经络养护、慢病食疗等简易实操内容，贴合长者居家康养场景，累计服务889人次，普及中医养生，居家调理。

　　三是健康宣教，纠正慢病认知误区。依托“六师联动”资源，开展12场专题慢病科普讲座，聚焦科学用药、饮食管控、脑卒中预警、并发症防控、科学运动等核心内容，服务402人次。

　　四是康复理疗，就近化解躯体病痛。打造社区便民康复理疗站点，面向30名重点慢病长者，提供艾灸、仪器理疗、热敷康复、健康咨询服务，累计服务180人次，免去长者外出就医理疗奔波成本，缓解颈肩腰腿痛等慢病伴随症状。

　　五是入户探访，精准帮扶高危群体。组建社工+医护+志愿者结对队伍，聚焦高危、独居、丧偶慢病长者，开展入户体征监测、居家康复、心理陪伴、节日慰问服务，全年结对探访344人次，巩固病友居家慢病管理能力，动态排查慢病发病风险。

　　六是指标监测，实现数据化精准管控。联动社卫中心分4批次为42名重点长者开展免费体检，动态记录血压、血糖、BMI等核心数据，配套发放居家体重监测设备，建立一人一档健康台账，推动慢病管理从经验服务转向数据精准干预。

　　七是同伴互助，搭建邻里支持网络。组建“慢众一心”慢病长者互助小组，开展病友交流、经验分享、联动义诊活动6场，搭建共情互助平台，消解长者独自抗病负面情绪，构建邻里抱团康养氛围。

　　项目通过前后测问卷、医学数据、能力测评多维评估，预设三大服务目标全部超额完成，长者健康素养、身体体征、社会支持实现全方位提升。

　　一是健康素养全面提升，90%以上长者掌握慢病防治技能。经专项问卷测评，超90%参与长者可熟练掌握3种及以上慢病管控技巧，科学运动、定期体检意识全面强化，错误康养行为全面清零，慢病自主管理能力显著增强。

　　二是体质指标优化向好，本次42名专项监测长者中，77.5%长者BMI指数实现下降，长者平均空腹血糖降幅达15.74%，慢病生理风险有效降低，全员社会参与能力维持完好等级，社区活动参与意愿明显提高，社会融入能力持续增强。

　　三是互助网络成型筑牢，87.5%互助小组长者社会支持水平显著提升。8名测评长者中7人社会支持评分正向提升，长者邻里倾诉意愿、求助意愿大幅提高，慢病长者孤独感有效缓解，社区互助共治、健康共创的养老氛围逐步形成。

　　下一步，项目团队将继续总结提炼经验，优化“慈善+健康+社工”协同模式，健全长者慢病长效管理机制，持续深化医社慈善联动，依托社区卫生站、长者综合服务中心等服务阵地，在全镇更多村居推广“六师联动+七维介入”服务体系，常态化落地康养、宣教、互助服务，持续完善社区慢病长者支持网络，精细化守护长者身心健康。